Gebührenordnung als Abrechnungsgrundlage
Die GOÄ regelt die Vergütung für ärztliche Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die GOZ gilt analog für privatzahnärztliche Leistungen. Beide Gebührenordnungen dienen als Rechtsgrundlage für die Abrechnung und legen die Höhe der Honorare für unterschiedliche medizinische Behandlungen fest. Sie werden mit Zustimmung des Bundesrats als Rechtsverordnungen der Bundesregierung erlassen. In der gesetzlichen Krankenversicherung werden ärztliche Leistungen auf der Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen (BEMA) berechnet.
Die privatärztlichen Gebührenordnungen sehen vor, dass es nicht nur einen Grundpreis für jede Leistung (Einfachsatz) gibt. Je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand kann der Einfachsatz gesteigert werden. Die Regelspanne liegt zwischen dem 1,0-fachen (einfacher Satz) und dem 2,3-fachen Satz (Regelhöchstsatz) – nicht pauschal, sondern immer bezogen auf die einzelne Leistung.
In Ausnahmefällen darf der Regelhöchstsatz auch bis zum sogenannten Höchstsatz (3,5-facher Gebührensatz) überschritten werden. In diesem Fall müssen Ärzte jedoch eine schriftliche Begründung vorlegen, die der Patient an die Krankenkassen weiterleitet. Per Honorarvereinbarung können Mediziner auch über den Höchstsatz hinaus gehen. Die Vereinbarung muss schriftlich und persönlich zwischen dem Versicherten und seinem Arzt getroffen werden.
Wichtig zu wissen: Da der medizinische Fortschritt sehr schnell voranschreitet, sind in den Gebührenordnungen nicht alle Leistungen enthalten (z.B. Hautkrebsfrüherkennung). In solchen Fällen kann eine sogenannte Analogabrechnung erstellt werden. Dabei werden die erbrachten Leistungen mit den Gebührenziffern vergleichbarer Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis abgerechnet.
PKV-Tarife mit verschiedenen Steigerungssätzen
Die meisten PKV-Tarife orientieren sich an den Regelungen der GOÄ und GOZ, insbesondere bei der Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz. Es gibt jedoch auch Tarife, die höhere, aber auch niedrigere Steigerungssätze abdecken. Letzteres gilt etwa für den Basis- und den Standardtarif.
Bei teureren Behandlungen sollten Privatversicherte schon vorab bei Ihrem Krankenversicherer einen Kostenvoranschlag einreichen, rät der PKV-Spitzenverband. So erfahren sie, in welcher Höhe ihr Krankenversicherer vertragsgemäß die Kosten übernehmen würde. Die Versicherung muss die Auskunft innerhalb von vier Wochen erteilen, in dringenden Fällen unverzüglich, spätestens aber innerhalb von zwei Wochen.
Ab einer voraussichtlichen Rechnungssumme von 2.000 Euro haben Privatversicherte einen gesetzlichen Anspruch auf eine verbindliche Auskunft darüber, welche Leistungen ihre Krankenversicherung erstatten wird. Sind sie beihilfeberechtigt, gilt dieser Anspruch bereits ab Kosten von 1.000 Euro.
Um ihre Kunden optimal beraten und auf eventuelle Kostenrisiken hinweisen zu können, sollten Makler die genauen Erstattungsgrenzen und -bedingungen der verschiedenen PKV-Tarife kennen. Und sie sollten im Bedarfsfall dazu in der Lage sein, ihre Kunden bei der Überprüfung von Rechnungen auf Plausibilität und Regelkonformität zu unterstützen.
