Krankenkasse: Wann Widerspruch und Wechsel lohnen

Wenn eine gesetzliche Krankenkasse Kuren, Behandlungen, Medikamente oder Hilfsmittel ablehnt und nicht bezahlt, können sich Mitglieder dagegen wehren. Die Stiftung Warentest hat dazu Hinweise in der Februar-Ausgabe der Zeitschrift Finanztest publiziert, die auch für Makler hilfreich sind. Viele Ablehnungen lassen sich vermeiden, indem der Arzt angehalten wird, aussagekräftige Verordnungen und Atteste zu schreiben. „Die medizinischen Befunde und Ihre Lebenssituation müssen für die Krankenkassen nachvollziehbar sein“, begründet Finanztest.

Wichtig: Die Krankenkasse hat nur drei Wochen nach Erhalt des Antrages Zeit, zu reagieren. Wird eine gutachterliche Stellungnahme einge­holt, insbesondere vom Medizinischen Dienst, darf es zwei Wochen länger dauern. Bislang galt: Ließ die Kasse diese Frist verstreichen ohne zu antworten, galt die Leistung als genehmigt. Allerdings hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 26. Mai 2020 eine Kehrtwende vollzogen: Die Genehmigung gilt jetzt nur noch vorläufig, die Kasse kann also nach Ablauf der Antwortfrist noch eine Ablehnung nachschieben (Az.: B 1 KR 9/18 R).

Nach einer schriftlichen Ablehnung bleibt dem Versicherten ein Monat Zeit für den Widerspruch, nachdem er die Ablehnung erhalten hat. Der Widerspruch muss spätestens einen Monat danach bei der Kasse eingegangen sein. Um die Frist zu wahren, reicht ein von Hand unterschriebener Brief. „Per Telefon oder E-Mail ist der Widerspruch nicht gültig“, schreibt Finanztest. Muster: „Hiermit lege ich gegen den Bescheid (Datum, Aktenzeichen) Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung mit Unterlagen folgt.“ Übrigens: Die Monatsfrist gilt nur, wenn die Kasse im Ablehnungsschreiben über das Widerspruchsrecht aufgeklärt hatte. Fehlt dieser Hinweis, kann der Versicherte ein ganzes Jahr widersprechen.

Makler können gesetzlich versicherte Kunden für die zusätzliche Suche nach kompetentem Rat auf entsprechende Institutionen verweisen, darunter die Unabhängige Patientenberatung Deutschland und die Versichertenältesten, die es bei vielen Krankenkassen gibt. Kostenlosen rechtlichen Beistand für Mitglieder bieten auch die Sozialverbände VdK, Sozialverband Deutschland und viele Gewerkschaften. Als letzter Schritt bleibt der kostenpflichtige Gang zum Rechtsanwalt, am besten zum Fachanwalt für Sozialrecht. Hat der Widerspruch Erfolg, muss die Kasse auch die Beratungskosten erstatten.

Hat der Widerspruch keinen Erfolg, bleibt noch die Klage vor dem Sozialgericht. Zeit dafür: ein Monat nach Erhalt des Widerspruchsbescheids. Solche Prozesse dauern oft Jahre. Übrigens: Auch privat Versicherte können gegen Entscheidungen der Pflegepflichtversicherung beim Sozialgericht klagen. Ansonsten sollten PKV-Kunden besser erst mal den PKV-Ombudsmann einschalten.

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Ist der Frust so groß, dass man die Kasse wechseln möchte, besteht dazu aktuell eine gute Gelegenheit. Viele Kassen erhöhen derzeit die Zusatzbeiträge. Kunden können da ab sofort leichter wechseln. Makler dürfen dazu beraten und bekommen von den Kassen eine Aufwandsentschädigung, sagt Thomas Adolph, Geschäftsführer der Kassensuche GmbH, Betreiber des Online-Portals Gesetzlichekrankenkassen.de.

Erhöht die Kasse den Zusatzbeitrag, besteht ein Sonderkündigungsrecht: Die Kündigung wird zum übernächsten Monat wirksam. Der neuen Kasse muss nur noch schriftlich mitgeteilt werden, dass man Mitglied werden will. Eine schriftliche Kündigung bei der alten Kasse ist nicht mehr nötig. Wer seinen Job wechselt, kann bis spätestens 14 Tage nach Beschäftigungsbeginn eine neue Kasse wählen, ohne die übliche Bindungsfrist einzuhalten. Diese Bindungsfrist verkürzt sich generell ab 2021 um sechs auf 12 Monate.

Das von der Kassensuche GmbH betriebene Portal Makleraktiv.de bietet im Vermittlerregister eingetragenen Vermittlern die Möglichkeit, mit geringem Aufwand die passende gesetzliche Krankenkasse für ihre Kunden zu ermitteln und somit eine noch bessere Rundumbetreuung zu bieten. Dabei werden in der interaktiven Kassensuche aus über 70 Leistungspunkten diejenigen ausgewählt, die dem Kunden besonders wichtig sind.

Zumeist kann dann auch gleich eine Mitgliedschaft beantragt werden, wofür die Kassen dem Vermittler eine Aufwandsentschädigung zahlen. Die Antragsformulare sind im Portal hinterlegt. Registrierten Vermittlern wird eine zentrale Abwicklung des Antragsprozesses und Auszahlung der Provision geboten. Aktuell zahlen die Kassen pro Antrag bis zu 98,70 Euro Aufwandsentschädigung, berichtet Adolph. Weitere Vergütungen seien den Kassen strikt untersagt.

Adolph reicht von dieser Aufwandsentschädigung derzeit 65 Euro an den Makler weiter. Begründung: Man stelle eine komplette Infrastruktur mit Vergleichsrechnern samt detaillierter und rechtssicherer Leistungsvergleiche zwischen zwei Kassen sowie die komplette Abwicklung zur Verfügung und erspare Maklern damit auch Direktanbindungen an die Kassen.

Die Anbindung an das Portal Makleraktiv.de sei simpel und beinhalte nur eine kurze Vereinbarung, die den Makler weder zu Geschäft noch zu irgendwelchen Kostenzahlungen verpflichtet. „Erst wenn er einen Antrag über uns abwickelt, erheben wir unseren Anteil an der Aufwandsentschädigung mit der nächsten monatlichen Abrechnung“, so Adolph, der jahrzehntelang eine Maklerfirma geleitet hatte.

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