Fälle des PKV-Ombudsmannes

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Krankengymnastik

Aufgrund chronischer Wirbelsäulenschmerzen hatte eine Frau eine Vielzahl an gerätegestützter Krankengymnastik wahrgenommen. Ein von der Versicherung eingeschalteter Gutachter kam jedoch zum Schluss, dass diese nicht mehr notwendig sei – stattdessen könne die Frau diese mittlerweile selbstständig, im Fitnessstudio oder daheim, durchführen. Der Versicherer stellte daraufhin die Leistungen ein und beschwor den Zorn seiner Kunden herauf. Doch auch der Ombudsmann schlug sich auf die Seite des Versicherers. So könne gerätegestützte Krankengymnastik zu Beginn einen therapeutischen Charakter haben, da sie dabei helfe, zu schwache Muskulatur durch ein individuelles Aufbautraining wieder auszugleichen. Nach 20 bis 30 Sitzungen stehe jedoch lediglich die Verbesserung von Kraft, Kondition, Koordination oder Beweglichkeit im Vordergrund – ein Programm, das die Patientin in eigener Initiative weiterbetreiben kann, das jedoch nicht mehr als medizinisch notwendig zu werten ist. Auch andere physiotherapeutische Maßnahmen wie beispielsweise Krankengymnastik sollten keinen Dauercharakter haben, betonte der Ombudsmann.

Quelle: Hispanolistic

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Liposuktion

Das Lipödem ist eine Krankheit, die fast ausschließlich Frauen betrifft: Hierbei kommt es zu einer unkontrollierten Fettverteilung, insbesondere an den Beinen, den Hüften und am Po. Das angehäufte Fett kann operativ per sogenannter Liposuktion entfernt werden – zu solch einem Eingriff rieten im vorliegenden Fall Ärzte einer Patientin. Der Versicherer sah hier jedoch keine medizinische Notwendigkeit vorliegen und verweigerte die Kostenzusage. Der Ombudsmann schloss sich der Sichtweise des Versicherers an. So waren die konservativen Behandlungsmethoden nicht ausgeschöpft gewesen. Laut einer ärztlichen Leitlinie sei zuerst konsequent die sogenannte kombinierte physikalische Entstauungstherapie anzuwenden – zunächst ambulant, dann – sofern sich keine Verbesserung einstellt – stationär. Erst wenn diese Therapie keine Erfolge bewirke, rät die Leitlinie zur Liposuktion. Zwar sind Leitlinien von Facharztverbänden für Ärzte nicht bindend. Allerdings geben diese laut Ombudsmann den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft wieder und können deshalb zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit herangezogen werden.

Quelle: Juanmonino

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Bergrettung

Während einer Wandertour in den Alpen überkam einen Mann die Müdigkeit – er sah keine Chance mehr, die Wanderung mehr zeitgerecht zu beenden. Per Hubschrauber ließ sich der Mann folglich von der Bergrettung retten. Unten im Tal ging es ihm dann auch sogleich besser – zumindest bis er erfuhr, dass sein Krankenversicherer die Erstattung der Bergungskosten verweigerte. Hierbei handele es sich nicht um versicherte Leistungen, argumentierte der Versicherer. Dies sah auch der Ombudsmann so. Die bei der Bergtour aufgetretene Ermüdung begründe keine medizinische Notwendigkeit für eine Bergung mittels Helikopter. Eine solche liege nur vor, wenn der Patient aus medizinischen Gründen mit einem qualifizierten Rettungsmittel befördert werden muss. Hiervon kann im vorliegenden Fall keine Rede sein, so dass der Versicherer zurecht die Leistung verweigerte.

Quelle: Spondylolithesis