Abrechnungsbetrug: Kaufmännische Krankenkasse meldet Millionenschäden

Betrug, Korruption oder Urkundenfälschung: Durch Machenschaften dieser Art ist der Kranken- und Pflegeversicherung der KKH Kaufmännische Krankenkasse im vergangenen Jahr ein Schaden von rund 3,5 Millionen Euro entstanden. Das gab das Unternehmen aus Hannover jetzt bekannt.

Die höchste Schadensumme entfällt auf Betrugsfälle in Bayern mit gut 1,8 Millionen Euro. Mit großem Abstand folgt Schleswig-Holstein mit mehr als 800.000 Euro auf Platz zwei. Am teuersten kamen die KKH Delikte ambulanter Pflegedienste mit Forderungen in Höhe von deutschlandweit insgesamt fast 1,9 Millionen Euro zu stehen, gefolgt vom Arzneimittelsektor mit gut einer Million Euro.

Doch auch wenn sich ambulante und stationäre Pflege zu einem Brennpunkt entwickelt haben: Betrug und Korruption ziehen sich laut KKH quer durch alle Leistungsbereiche des Gesundheitssystems – von Arztpraxen und Apotheken über Pflegeeinrichtungen, Kranken- und Sanitätshäuser bis hin zu Praxen für Physio- und Ergotherapie.

„Dabei sind es immer nur einige wenige schwarze Schafe, die mit ihren Betrügereien dem Ansehen der vielen weißen Schafe ihres Berufsstandes schaden“, sagt KKH-Chefermittler Emil Penkov. Doch die gingen teils skrupellos vor, gefährdeten mitunter sogar Menschenleben, um illegal hohe Summen einzustreichen. 

So habe etwa in Bayern ein ehemaliger Mitarbeiter einer Gemeinschaftspraxis Rezepte gefälscht und anschließend in verschiedenen Apotheken eingelöst, um Gelder zu erschleichen. Und eine im Einzelhandel angestellte Person habe für schwangere Mitarbeiterinnen bei Krankenkassen ein Beschäftigungsverbot gemeldet, obwohl die Frauen gar nicht schwanger gewesen seien. Die hierfür erhaltenen Erstattungsbeträge für Arbeitgeberaufwendungen bei Mutterschaft seien in fünfstelliger Höhe auf das Privatkonto der Betrügerin geflossen.

Straftaten aufzudecken und zu verfolgen, ist für Krankenkassen ein komplexes Unterfangen. In der Regel sind sie auf Hinweise angewiesen, um Tätern auf die Schliche zu kommen. Die häufigsten Hinweisgeber sind der Medizinische Dienst (MD), andere Krankenkassen sowie die Polizei.

"Grundsätzlich kann aber jeder den Krankenkassen einen Verdacht melden", erklärt Penkov. „Dabei sollte man sich bewusst machen, dass sich hinter jedem noch so kleinen Anfangsverdacht auf Fehlverhalten ein raffiniertes Betrugssystem verbergen kann, mit dem rechtswidrig hohe Beträge in die eigene Tasche abgezweigt werden – Beträge, die den Versicherten für die medizinische Versorgung fehlen.“

Auch bei der DAK verursachen Betrügereien immer höhere Schäden. In den Jahren 2022 und 2023 summierten sich die ungerechtfertigten Ausgaben nach Angaben der Krankenkasse auf 17,66 Millionen Euro – ein neuer Höchstwert. In fast jedem zweiten Fall war der Leistungsbereich Pflege betroffen.

Nach früheren Angaben des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkassen belief sich der Schaden 2020 und 2021 insgesamt auf 132 Millionen Euro, wovon weniger als die Hälfte zurückgeholt werden konnte. Die reinen Leistungsausgaben der GKV stiegen 2022 auf den Höchstwert von 274,2 Milliarden Euro. "Das weckt bei manch einem Begehrlichkeiten, sich ein Stück vom ‚Milliardenkuchen Gesundheitssystem‘ abzuschneiden", so KKH-Ermittler Penkov.