Cannabis, Lasertherapie, Rollstühle: So entschied der PKV-Ombudsmann

Das Jahr 2024 war für den Ombudsmann für die private Krankenversicherung ein Ausnahmejahr. Überschattet wurde dieses durch den Tod von Amtsinhaber Heinz Lanfermann im Sommer 2024. Nachdem bis November der bisherige Versicherungsombudsmann Wilhelm Schluckebier das Amt ausübte, übernahm schließlich der ehemalige Präsident des Bundessozialgerichts Rainer Schlegel die Rolle als neuer PKV-Ombudsmann.

Zugleich erreichten den Ombudsmann im vergangenen Jahr deutlich mehr Beschwerden als noch 2023. Insgesamt 6.891 Schlichtungsanträge gingen in den zurückliegenden zwölf Monaten ein – das waren 1.476 bzw. 27,3 Prozent mehr als noch 2023. Zwar fiel das Antragsaufkommen 2023 mit nur 5.415 sehr niedrig aus, dennoch liegt die Zahl der Anträge aktuell deutlich über dem Schnitt der Vorjahre. Nur im Jahr 2018 hatte es in den vergangenen zehn Jahren mehr Anträge gegeben. Dies geht aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns hervor.

Schluckebier, der den aktuellen Tätigkeitsbericht verfasste, wies jedoch daraufhin, dass das Beschwerdeaufkommen angesichts von 40 Millionen Verträgen in der Krankheitskostenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung mit 0,01 Prozent sehr gering ausfiel. „Dies spricht unverändert für eine hohe Kundenzufriedenheit der Versicherten mit ihrer privaten Krankenversicherung und insbesondere auch für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der einzelnen Unternehmen“, heißt es im Bericht.

Ein großes Thema für PKV-Kunden waren im vergangenen Jahr deutlich längere Bearbeitungszeiten der Versicherer. In vielen Anträgen kritisierten die Kunden, dass sie über mehrere Wochen auf eine Rückmeldung zu eingereichten Leistungsanträgen warten mussten. Schluckebier merkte jedoch an, dass es – anders als viele Antragssteller glaubten – keine gesetzliche Frist gebe, innerhalb derer der Versicherer zu leisten hat. Allerdings kann der Kunden nach einem Monat eine Abschlagszahlung einfordern, wenn der Grund des Anspruchs unstrittig ist. Die Versicherer begründeten die längeren Wartezeiten mit der deutlich gestiegenen Zahl von Leistungsanträgen sowie hohen Krankenständen bei den eigenen Mitarbeitern.

Auch die Frage um die medizinische Notwendigkeit von Heilbehandlungen beschäftigt den Ombudsmann regelmäßig. Im vergangenen Jahr ging es dabei häufiger um die Kostenübernahme von Abnehm-Präparaten wie „Ozempic“ und „Wegovy“. Allerdings gibt es hier Unterschiede zwischen den verschiedenen Präparaten: Während „Ozempic“ bei Diabetes mellitus Typ 2 verordnet wird, ist „Wegovy“ ausschließlich als Abnehmpräparat zugelassen. In der Regel sind Präparate zur Entfettung und Appetitzügelung jedoch nicht vom Versicherungsschutz umfasst.

Von den 6.891 eingegangenen Anträge wurden 5.738 vom Ombudsmann angenommen, der Rest aufgrund diverser Gründe (keine Zuständigkeit, Anspruch ist nicht zuvor gegenüber dem Versicherer geltend gemacht worden, zu geringer Streitwert) abgelehnt.

Der überwiegende Anteil der Schlichtungsanträge (70 Prozent) entfiel dabei auf die Krankheitskostenvollversicherung. Auf die Zusatzversicherung entfielen derweil 20,9 Prozent und auf die Pflegepflichtversicherung 9,1 Prozent.

Insgesamt 5.062 Verfahren konnten im vergangenen Jahr abgeschlossen werden. Eine Einigung konnte dabei in gut jedem vierten Verfahren (27,4 Prozent) herbeigeführt werden. In 64,9 Prozent der Fälle war eine Schlichtung jedoch nicht vollumfänglich möglich. Hierunter sind jedoch auch Fälle subsumiert, in denen der Ombudsmann zumindest einen Teilerfolg erzielen konnte. Die übrigen Verfahren waren auf Wunsch der Antragsteller eingestellt worden. Einige Beispielfälle finden Sie in der unten stehenden Bilderstrecke.

So entschied der PKV-Ombudsmann

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Schmerztherapie mit Cannabis

Ein Patient wandte sich an den Ombudsmann, da ihm sein Versicherer die ärztlich verordnete Cannabis-Therapie verweigerte. Der Versicherer argumentierte, dass die Wahrscheinlichkeit sehr gering sei, dass die chronischen Schmerzen durch Cannabis signifikant reduziert werden. Eine medizinische Wirksamkeit sei nicht hinreichend belegt. Der Ombudsmann verwies darauf, dass der Patient bereits mehrere Therapieversuche mit anderen Schmerzmitteln unternommen hatte – allesamt erfolglos. Zudem litt der Mann an einer Erkrankung, die schulmedizinisch bislang nicht behandelt werden kann. Die Anforderungen an die Wirksamkeit bzw. Wissenschaftlichkeit seien darum deutlich zu reduzieren, argumentierte der Ombudsmann. Es genüge darum bereits, dass die alternative Therapie zur Beschwerdeverbesserung beitrage. Der Krankenversicherer sicherte darauf zu, die Kosten für die Cannabis-Therapie bis Jahresende zu erstatten. Zugleich bat er um die Übersendung eines ausführlichen ärztlichen Verlaufberichts, um eine weitere medizinische Notwendigkeit der Cannabis-Therapie überprüfen zu können.