Darf eine PKV Versicherte einfach vor die Tür setzen?

Der Fall des schwer erkrankten Schauspielers Heinz Hoenig erregte viel Aufmerksamkeit. Und das auch, weil er angeblich keine Krankenversicherung mehr hat. Eine wichtige Operation konnte er nur mithilfe von Spendengeldern seiner Fans finanzieren. Wie Medien unter Berufung auf sein Management berichten, soll ihn seine private Krankenversicherung gefeuert haben, weil er seine Beiträge nicht mehr bezahlen konnte.

Den geschulten Makler wird eine solche Nachricht aufhorchen lassen, denn eigentlich ist es doch gar nicht mehr möglich, aus der PKV zu fliegen. Oder gibt es doch Ausnahmen? Procontra beleuchtet zwei Szenarien:

Seit Einführung der Pflicht zur Versicherung 2009 ist das ordentliche Kündigungsrecht in der Krankenvollversicherung eigentlich ausgeschlossen. Das ergibt sich aus Paragraph 14 der Musterbedingungen.

Bei einer schwerwiegenden Vertragsverletzung wie Abrechnungsbetrug hat der Versicherer aber das Recht auf eine außerordentliche Kündigung. Darüber hinaus kann das Unternehmen den Versicherungsvertrag im Falle arglistiger Täuschung anfechten. 

Der Krankenversicherer kann außerdem außerordentlich kündigen oder vom Versicherungsvertrag zurücktreten, wenn Versicherte bei der Gesundheitsprüfung vor Vertragsabschluss falsche Angaben gemacht oder Erkrankungen verschwiegen haben. 

Liegt eine solche Anzeigepflichtverletzung vor, gilt laut PKV-Spitzenverband: War die Fehlinformation vorsätzlich oder grob fahrlässig, kann die Versicherung vom Versicherungsvertrag zurücktreten und den Vertrag komplett rückabwickeln. Dies ist bei grober Fahrlässigkeit in den ersten fünf, bei Vorsatz in den ersten zehn Versicherungsjahren möglich.

Wurde weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt, darf der Versicherer den Vertrag mit einer Frist von einem Monat kündigen. Voraussetzung für dieses Sonderkündigungsrecht ist, dass der Vertrag bei Kenntnis aller Informationen über den Versicherten nicht zustande gekommen wäre. In allen anderen Fällen bleibt der Vertrag bestehen. Es wird aber gegebenenfalls – auch rückwirkend – ein Risikozuschlag erhoben.

Flattert Ihrem PKV-Kunden die Kündigung wegen einer angeblichen Anzeigepflichtverletzung ins Haus, sollten Sie sofort das Gespräch mit dem Versicherer suchen. Nicht selten lassen sich so mögliche Missverständnisse ausräumen oder – eventuell auch mithilfe des Ombudsmann der PKV – Kulanz-Lösungen finden. „Kommunikation ist in diesen Fällen das A und O“, so Sven Hennig, Versicherungsmakler und PKV-Experte aus Mecklenburg-Vorpommern.

Beim Vorwurf einer Anzeigepflichtverletzung sollten Versicherte offen, ehrlich und kooperativ sein, heißt es dazu auch beim PKV-Verband. Und weiter: "Soweit möglich, sollte erläutert werden, wie es zu der Fehlinformation kam. Der Versicherer wird prüfen, ob er den Antrag auf Versicherung unter den tatsächlichen Voraussetzungen angenommen hätte – zu den aktuellen Bedingungen oder gegebenenfalls mit Berechnung eines Risikozuschlags."

Sollten alle Bemühungen um eine Weiterführung des Vertrags fruchtlos bleiben, hat Ihr Kunde immer noch die Möglichkeit, sich bei einem anderen Versicherungsunternehmen in einem Basistarif zu versichern, dessen Leistungsumfang in etwa dem der GKV entspricht.

Für diesen 2009 eingeführten Tarif gilt ein Aufnahmezwang, das heißt, die Versicherer dürfen grundsätzlich niemanden zurückweisen, der sich in diesem Tarif versichern darf. "Das gilt auch unabhängig von eventuell bestehenden Vorerkrankungen", sagt Jens Wegner, Referent beim Spitzenverband der Privaten Krankenkassen. Auch Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind nicht erlaubt. "Voraussetzung dafür ist freilich, dass man selbst aktiv wird und den entsprechenden Versicherungsschutz beantragt."

Fazit: Selbst bei einer Kündigung des abgeschlossenen Vertrages, steht Ihr Kunde dank des Basistarifs nicht ohne Versicherungsschutz da.

Wenn Privatversicherte über mehrere Monate ihren Beitrag nicht zahlen, werden Sie gegen einen sehr geringen Beitrag in den sogenannten Notlagentarif umgestuft. Die Leistungen in diesem Tarif sind sehr eingeschränkt. "Es werden nur die Aufwendungen ersetzt, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und akuten Schmerzzuständen notwendig sind", weiß Sven Hennig. Sobald jedoch alle rückständigen Versicherungsbeiträge, Säumniszuschläge und Mahnkosten bezahlt seien, würden die Betroffenen wieder in ihren alten Tarif zurückkehren.

Auch für Szenarium 2 gilt: Handeln Sie schnell und suchen Sie gemeinsam mit Ihrem Kunden das Gespräch bei dem Versicherer. Denn der Notlagentarif stellt nur den allerletzten Schutzschirm innerhalb der PKV dar.

Soweit muss es aber erst gar nicht kommen: Denn bei vorübergehenden Zahlungsproblem kann unter Umständen auch eine Stundung der Beiträge und eine Ratenzahlung vereinbart werden. Darüber hinaus gibt es verschiedene Möglichkeiten, den PKV-Beitrag zu reduzieren – ob dauerhaft oder zeitlich befristet. 

Das kann zum Beispiel durch einen Tarifwechsel geschehen, durch die Kündigung von Zusatztarifen oder durch die Erhöhung des Selbstbehalts. Gut zu wissen: Bei Interesse an einem Tarifwechsel ist der Versicherer zu einer Beratung verpflichtet. Er muss mögliche Tarifalternativen aufzeigen, die Unterschiede zwischen den Tarifen darstellen und sie erläutern. Für langjährig Versicherte bietet sich zur Beitragsreduktion zum Beispiel ein Wechsel in den sogenannten Standardtarif an.

Die Beiträge in diesem Tarif sind für Einzelpersonen auf den GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Hinzu kommt der Beitrag zur Pflegeversicherung. Doch Achtung: Die Wahl des Standardtarifs setzt einige Bedingungen voraus. So gilt er zum Beispiel nur für Versicherte, die bereits vor dem 1. Januar 2009 bei ihrer gegenwärtigen PKV eine Vollversicherung hatten und seit mindestens 10 Jahren privat krankenversichert sind.

Gerade für Versicherte, die hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts sind, ist auch der bereits erwähnte Basistarif eine gute Option, da ihr Beitrag dann auf die Hälfte des GKV-Höchstbeitrags begrenzt ist. Können diese Versicherten auch den reduzierten Beitrag nicht zahlen, übernimmt der Sozialhilfeträger einen weiteren Teil oder sogar den kompletten Beitrag.

Von der PKV in die GKV

Wenn sich die Lebensverhältnisse derart verändern, dass erstmals oder erneut eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entsteht, kann bei finanziellen Engpässen auch ein Wechsel von der PKV zur GKV eine Option sein. Das ist für privat versicherte Angestellte zum Beispiel bei Unterschreiten der Entgeltgrenze oder Arbeitslosigkeit der Fall. Ab 55 Jahren wird ein Wechsel allerdings sehr schwierig. „Auch hier gilt wieder, sich gut beraten zu lassen“, so Hennig.